مسمى البرنامج: ........................ مكان التنفيذ: ........................ الهاتف: ( )
وصف المكان: ........................................................................
يوم وتاريخ التنفيذ: يوم تاريخ / / ١٤٣هـ الساعة ( )
إلى يوم تاريخ / / ١٤٣هـ الساعة ( )
الطلبة المستفيدون:
المرحلة: ........................ الصف: ........................ العدد: ( )
أولاً: المشرفون/ات على تنفيذ البرنامج:
جدول: م | الاسم الرباعي | المهمة | المسمى الوظيفي | رقم الهوية | الجوال
١- رئيس/ة
٢- مساعد/ة
٣- مساعد/ة
٤-
ثانياً: أهداف البرنامج: (يجب أن تكون أهداف البرنامج محددة وواضحة وقابلة للقياس):
١-
٢-
٣-
٤-
ثالثاً: إجراءات التنفيذ:
جدول: م | الإجراءات المطلوبة | نفذت (نعم / لا) | ملاحظات
١- زيارة المكان والتأكد من سلامته
٢- الإعلان عن البرنامج لعموم الطلبة
٣- ترشيح الطلبة من قبل إدارة المدرسة
٤- إعداد البرنامج الزمني
٥- تأمين الميزانية وتحديد أوجه الصرف
٦- تأمين المستلزمات والأدوات
٧- تأمين المشروبات والوجبات الصحية
٨- تأمين وسيلة نقل جماعية
٩- موافقة أولياء الأمور
١٠- اعتماد بيان أسماء المشاركين
١١- الاجتماع بالطلبة قبل التنفيذ
١٢- توزيع الطلبة على مجموعات
١٣- توزيع المهام على المشاركين
١٤- تبليغ السائق بضوابط البرنامج
١٥- تحديد نقطة تجمع الطلبة في مكان التنفيذ
١٦- تعريف الطلبة بالمكان قبل ممارسة أي نشاط
١٧- تعريف الطلبة على مخارج الطوارئ
١٨- تحذير الطلبة من مصادر الأخطار بالموقع
١٩- تحديد الألعاب التي يمارسها الطلبة
٢٠- تعريف بمتطلبات السلامة لكل لعبة
٢١- تدوير المجموعات على الألعاب
٢٢- التأكد من عدد الطلبة قبل المغادرة
٢٣- التأكد من مغادرة الطلبة إلى منازلهم
٢٤- تواجد جميع المشرفين أثناء التنفيذ
٢٥- التقيد بالبرنامج الزمني
٢٦- توفير حقيبة إسعافات أولية
رابعاً: النتائج:
جدول: م | الأهداف التي تحققت | م | الأهداف التي لم تتحقق | ملاحظات
جدول: م | آراء الطلبة حول البرنامج | المقترحات والتوصيات
جدول: م | آراء المشرفين/ات حول البرنامج | المقترحات والتوصيات
خامساً: المشرفون/ات على الزيارة أو الرحلة:
جدول: م | الاسم | مهمته/ـا في البرنامج | عمله/ـا في المدرسة | التوقيع
معد/ة التقرير: الاسم: ........................ التوقيع: ........................
أداة قياس مستوى تحقق أهداف الرحلة/الزيارة
جدول: المجال (المهاري / المعرفي / الوجداني) | المعيار (الهدف العام) | الأهداف الإجرائية | المؤشرات | مستوى التحقق (٠ ١ ٢ ٣ ٤)
(٠) لم يحقق، (١) حقق ٢٥٪، (٢) حقق ٥٠٪، (٣) حقق ٧٥٪، (٤) حقق ١٠٠٪
ملاحظة: يتم استخراج متطلبات أداة القياس من خلال الهدف العام والإجرائي للرحلة أو الزيارة وبعد ذلك قياس تحقق الهدف مع العناية بهذه الأداة.