عدم توافق
المملكة العربية السعودية
وزارة الصحة
الوكالة المساعدة للمختبرات و بنوك الدم
مختبر مستشفى :.................
الرقم : .................
التاريخ : / / ١٤هـ
شهادة الفحص قبل الزواج
تم إجراء فحص مخبري لأمراض الدم الوراثية ( الأنيميا المنجلية ، و الثلاسيميا ) و الأمراض المعدية ( نقص المناعة المكتسب "الإيدز" و الالتهاب الكبدي (ب،ج) لكل من:
المواطن
الاسـم | الأب | الجد | العائلة
| | |
السجل المدني: | | |
رقم الشهادة | | تاريخه | | مكانه |
و
المواطنة
الاسـم | الأب | الجد | العائلة
| | |
السجل المدني: | | |
رقم الشهادة | | تاريخه | | مكانه |
ملحوظات :
١- فحوصات الأمراض المعدية تعبر نتائجها المخبرية عن نتائجها الموجبة أو السلبية حتى تاريخ أخذ العينة.
٢- تم شرح آثار حالات الزواج غير المتوافق وراثياً لطرفي العقد.
٣- يعاد فحص الأمراض المعدية مع كل عقد نكاح.
٤- في حالة عدم التوافق ترسل شهادة الفحص قبل الزواج على الفاكس رقم ٠١/٤٧٤٠٩٧١ بالإدارة العامة للأمراض غير المعدية - وزارة الصحة.
اسـم طبيب عيادة المشورة | التاريخ | التوقيـع
................. | / / ١٤هـ | .................
اسـم مدير المستشفى
................. | التوقيع:.................
الختم الرسمي